Implementierungsleitfaden ISiK-Basismodul

Versicherungsverhältnis (Coverage)

Motivation

ISiK unterstützt Anwendungsszenarien, in denen durch das Krankenhaus erbrachte Leistungen erfasst oder gegenüber Kostenträgern abgerechnet werden. In diesen Anwendungsszenarien wird das Versicherungsverhältnis verwendet, um bspw. den Versicherungsstatus oder die Rechnungsanschrift der Versicherung zu ermitteln.

In FHIR werden Versicherungsverhältnisse mit der Coverage-Ressource repräsentiert.

Kompatibilität

Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich

Das Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich basiert auf dem Profil Coverage der deutschen Basisprofile. Instanzen, die gegen ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich valide sind, sind auch valide gegen

Profil "Coverage, deutsches GKV Profil" der deutschen Basisprofile

Hinweise zu Inkompatibilitäten können über die Portalseite gemeldet werden..

Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler

Das Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler basiert auf dem Profil "Coverage, deutsches Selbstzahlerprofil" der deutschen Basisprofile. Instanzen, die gegen ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler valide sind, sind auch valide gegen

Profil "Coverage, deutsches Selbstzahlerprofil" der deutschen Basisprofile

Hinweise zu Inkompatibilitäten können über die Portalseite gemeldet werden..

Profil

Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich

Name	Canonical
ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich	https://gematik.de/fhir/isik/StructureDefinition/ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich

Coverage			Coverage	There are no (further) constraints on this element Element id Coverage Definition Kostenübernahme im Rahmen eines gesetzlichen Versicherungsverhältnisses in Deutschland. Data type Coverage
status	S			There are no (further) constraints on this element Element id Coverage.status
type	S			There are no (further) constraints on this element Element id Coverage.type Comments 28.07.2017 (zulip): TC Konsens bzgl. Verwendung eines eigenen ValueSets anstelle des im Standrad definierten preferred bindings, da die dortigen Codes nicht passen.
coding	S	1..		There are no (further) constraints on this element Element id Coverage.type.coding Sliced: Unordered, Open, by $this(Pattern)
VersicherungsArtDeBasis	S	1..1	Pattern	There are no (further) constraints on this element Element id Coverage.type.coding:VersicherungsArtDeBasis Pattern { "system": "http://fhir.de/CodeSystem/versicherungsart-de-basis", "code": "GKV" }
subscriber	S		Reference(RelatedPerson)	There are no (further) constraints on this element Element id Coverage.subscriber Definition Hauptversicherte Person, wenn abweichend von beneficiary, z.B. bei Familienversicherung Data type Reference(RelatedPerson)
identifier	S	1..	http://fhir.de/StructureDefinition/identifier-kvid-10Pattern	There are no (further) constraints on this element Element id Coverage.subscriber.identifier Short description VersichertenID (10-stellig) des Hauptversicherten Data type http://fhir.de/StructureDefinition/identifier-kvid-10 Pattern { "system": "http://fhir.de/sid/gkv/kvid-10" }
display				There are no (further) constraints on this element Element id Coverage.subscriber.display Short description Name des Hauptversicherten
beneficiary	S			There are no (further) constraints on this element Element id Coverage.beneficiary Definition Benennt die versicherte Person. Comments Die Angabe der Reference ist verpflichtend. Durch die Referenz auf eine Patient-Resource können weitere Informationen zum Patienten hinterlegt werden.
reference	S	1..		There are no (further) constraints on this element Element id Coverage.beneficiary.reference
identifier			Pattern	There are no (further) constraints on this element Element id Coverage.beneficiary.identifier Short description Identifier der versicherten Person Pattern { "system": "http://fhir.de/sid/gkv/kvid-10" }
display				There are no (further) constraints on this element Element id Coverage.beneficiary.display Short description Name der Versicherten Person Definition Die Angabe des Namens des Versicherten dient der geeigneten Darstellung für den Benutzer und hat keine technische Bedeutung.
payor	S	..1	Reference(Organization)	There are no (further) constraints on this element Element id Coverage.payor Definition Gibt den Kostenträger des Versicherten an. Die Angabe der IK-Nummer als logische Referenz sowie des Namens als Display ist zwingend erforderlich. Die Referenz auf eine Resource vom Typ Organization, die weitere Details zur Versicherung enthalten kann (z.B. Adresse, Kontaktdaten) ist optional. Sofern eine zweite Referenz auf einen Kostenträger existiert, so handelt es sich hierbei um den abrechnenden Kostenträger Comments Die Angabe der IK-Nummer des Versicherers in payor.identifier ist verpflichtend. Weitere Angaben zum Versicherer (Name, Adresse) können in einer Organization-Resource hinterlegt werden, auf die hier referenziert wird. Data type Reference(Organization)
identifier	S		http://fhir.de/StructureDefinition/identifier-iknr	There are no (further) constraints on this element Element id Coverage.payor.identifier Data type http://fhir.de/StructureDefinition/identifier-iknr
type	S	1..		There are no (further) constraints on this element Element id Coverage.payor.identifier.type
system	S			There are no (further) constraints on this element Element id Coverage.payor.identifier.system
value	S			There are no (further) constraints on this element Element id Coverage.payor.identifier.value
display	S	1..		There are no (further) constraints on this element Element id Coverage.payor.display

Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler

Name	Canonical
ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler	https://gematik.de/fhir/isik/StructureDefinition/ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler

Coverage			Coverage	There are no (further) constraints on this element Data type Coverage
status	S			There are no (further) constraints on this element Element id Coverage.status
type	S			There are no (further) constraints on this element Element id Coverage.type
subscriber	S			There are no (further) constraints on this element Element id Coverage.subscriber
display	S	1..		There are no (further) constraints on this element Element id Coverage.subscriber.display
beneficiary	S			There are no (further) constraints on this element Element id Coverage.beneficiary
reference	S	1..		There are no (further) constraints on this element Element id Coverage.beneficiary.reference
payor	S		Reference(Patient \| RelatedPerson \| Organization)	There are no (further) constraints on this element Element id Coverage.payor Data type Reference(Patient \| RelatedPerson \| Organization)

Anmerkungen zu den Must-Support Feldern

Das Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich

`Coverage.identifier`

Hinweise: Grundsätzlich ist zu beachten, dass das Versicherungsverhältnis für die gesetzliche Versicherung durch die 30-stellige KVNR identifiziert wird. Die 10-stellige KVNR ist hingegen ein Identifier für das Datenobjekt Patient. Siehe Datenobjekt - Patient. Es wird in ISiK davon ausgegangen, dass die 30-stellige KVNR nicht in bestätigungrelevanten Systemen geführt wird, sodass diese nicht als zuverlässiger Identifier für das Versicherungsverhältnis verwendbar ist. Bei einer Suche nach einem Versicherungsverhältnis SOLLTE dieses per Chaining auf das Datenobjekt Patient ermittelt werden.

`Coverage.status`

Bedeutung: Der Status einer Instanz des Profils ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich.

Hinweise: Das Element status macht deutlich, ob diese Instanz genutzt werden kann oder ob sie bspw. als ungültig oder falsch gekennzeichnet ist, siehe FHIR Kernspezifikaton.

`Coverage.type`

Bedeutung: Das Element type kennzeichnet die Art der Versicherung.

Hinweise: Kennzeichnung als gesetzliche Versicherung, siehe Beschreibung der deutschen Basisprofile.

`Coverage.beneficiary`

Bedeutung: Das Element beneficiary benennt die versicherte Person, auf die sich die Kostenübernahme durch die Versicherung bezieht.

Hinweise: Für ISiK MUSS beneficiary ein Patient nach dem Profil ISiKPatient sein.

`Coverage.payor`

Bedeutung: Der Kostenträger des Versicherten.

Hinweise: Der Kostenträger der gesetzlichen Versicherung wird durch ein Institutskennzeichen in Coverage.payor.identifier identifiziert.

Das Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler

`Coverage.subscriber`

Bedeutung: Der Inhaber der Versicherungspolice.

Hinweise: Kann entweder der Patient selbst oder ein Hauptversicherter nach dem Profil ISiKHauptversicherter sein.

`Coverage.beneficiary`

Siehe entsprechenden Eintrag zum Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich oben.

`Coverage.payor`

Bedeutung: Der Rechnungsempfänger.

Hinweise: Der Rechnungsempfänger für Selbstzahler ist entweder der Patient selbst, Hauptversicherte oder eine andere Partei.

Interaktionen

Für die Ressource Coverage MUSS die REST-Interaktion "READ" implementiert werden.

Folgende Suchparameter sind für das Bestätigungsverfahren relevant, auch in Kombination:

Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich

Der Suchparameter "_id" MUSS unterstützt werden:

Beispiele:

GET [base]/Coverage?_id=103270

Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "_id" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Parameters for all resources".
Der Suchparameter "status" MUSS unterstützt werden:

Beispiele:

GET [base]/Coverage?status=active

Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Coverage.status" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Token Search".
Der Suchparameter "type" MUSS unterstützt werden:

Beispiele:

GET [base]/Coverage?type=http://fhir.de/CodeSystem/versicherungsart-de-basis|GKV

Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Coverage.type" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Token Search".
Der Suchparameter "beneficiary" MUSS unterstützt werden:

Beispiele:

GET [base]/Coverage?beneficiary=Patient/123

Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Coverage.beneficiary" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".
Der Suchparameter "patient" MUSS unterstützt werden:

Beispiele:

GET [base]/Coverage?patient=Patient/123

Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Coverage.beneficiary" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".
Der Suchparameter "payor" in Kombination mit einem identifier-Modifier MUSS unterstützt werden:

Beispiele:

GET [base]/Coverage?payor:identifier=0123456789

Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Coverage.payor" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".

Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler

Der Suchparameter "_id" MUSS unterstützt werden:

Beispiele:

GET [base]/Coverage?_id=103270

Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "_id" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Parameters for all resources".
Der Suchparameter "beneficiary" MUSS unterstützt werden:

Beispiele:

GET [base]/Coverage?beneficiary=Patient/123

Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Coverage.beneficiary" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".
Der Suchparameter "payor" MUSS unterstützt werden:

Beispiele:

GET [base]/Coverage?payor=0123456789

Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Coverage.payor" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".
Der Suchparameter "subscriber" KANN unterstützt werden:

Beispiele:

GET [base]/Coverage?subscriber=Patient/123

Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Coverage.subscriber" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".
Der Suchparameter "status" KANN unterstützt werden:

Beispiele:

GET [base]/Coverage?status=active

Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Coverage.status" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Token Search".
Der Suchparameter "type" KANN unterstützt werden:

Beispiele:

GET [base]/Coverage?type=http://fhir.de/CodeSystem/versicherungsart-de-basis|SEL

Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Coverage.type" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Token Search".

Verkettete Suchparameter (Chaining und Reverse Chaining)

Für Suchparameter vom Typ 'Reference' MÜSSEN die Festlegungen für Chaining und Reverse Chaining verpflichtend implementiert werden. Chaining und Reverse Chaining MUSS für alle Suchparameter über alle Ebenen und Datenobjekte hinweg (potentiell in Kombination) unterstützt werden.

Alle zu unterstützenden verketteten Suchparameter auf den entsprechenden Referenzen sind im CapabilityStatement unter CapabilityStatement.rest.resource.searchInclude bzw. CapabilityStatement.rest.resource.searchRevInclude angegeben. Siehe CapabilityStatement

Weitere Informationen und Beispiele zur Suche nach verketteten Parametern finden sich in diesem IG unter Suchparameter und in der FHIR-Basisspezifikation im Abschnitt "Chained Parameters" und im Abschnitt "Reverse Chaining".

Die verketteten Suchparameter des Profils Coverage hängen wie folgt mit den festgelegten Anwendungsfällen (Use Cases) zusammen:

Der verkette Suchparameter Coverage:subscriber unterstüzt den Anwendungsfall:

Um bei einer anwesenden Person alle zugehörigen Versicherungsverhältnisse zuordnen zu können, auch für Eltern mit Familienversicherung der Kinder.
Der verkette Suchparameter Coverage:patient unterstüzt den Anwendungsfall:

Um bei einem Patienten alle zugehörigen Versicherungsverhältnisse zuordnen zu können.
Der verkette Suchparameter Coverage:payor unterstüzt den Anwendungsfall:

Um bei einer existierenden Gesellschaft alle übernommenen Versicherungsverhältnisse zuordnen zu können, z.B. bei einer betrieblichen Krankenzusatzversicherung durch den Arbeitgeber.
Der verkette Suchparameter Coverage:beneficiary unterstüzt den Anwendungsfall:

Um für eine versicherte Person alle zugehörigen Versicherungsverhältnisse zuordnen zu können, z.B. für die Familienversicherung der GKV für Kinder.

Beispiele

Valides Minimalbeispiel für das Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich:

{
    "resourceType": "Coverage",
    "id": "CoverageGesetzlich",
    "meta": {
        "profile":  [
            "https://gematik.de/fhir/isik/StructureDefinition/ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich"
        ]
    },
    "type": {
        "coding":  [
            {
                "code": "GKV",
                "system": "http://fhir.de/CodeSystem/versicherungsart-de-basis"
            }
        ]
    },
    "payor":  [
        {
            "identifier": {
                "type": {
                    "coding":  [
                        {
                            "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v2-0203",
                            "code": "XX"
                        }
                    ]
                },
                "system": "http://fhir.de/sid/arge-ik/iknr",
                "value": "260326822"
            },
            "display": "Eine Gesundheitskasse"
        }
    ],
    "status": "active",
    "beneficiary": {
        "reference": "Patient/PatientinMusterfrau"
    }
}

Valides Minimalbeispiel für das Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler:

{
    "resourceType": "Coverage",
    "id": "CoveragePrivat",
    "meta": {
        "profile":  [
            "https://gematik.de/fhir/isik/StructureDefinition/ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler"
        ]
    },
    "type": {
        "coding":  [
            {
                "system": "http://fhir.de/CodeSystem/versicherungsart-de-basis",
                "code": "SEL"
            }
        ]
    },
    "status": "active",
    "beneficiary": {
        "reference": "Patient/PatientinMusterfrau"
    },
    "payor":  [
        {
            "reference": "Patient/PatientinMusterfrau"
        }
    ]
}