Diagnose (Condition)
Motivation
Die Möglichkeit, auf eine Übersicht der Diagnosen eines Patienten zuzugreifen, Patienten anhand ihrer Diagnose zu suchen oder zu prüfen, ob eine konkrete Diagnose bei einem Patienten vorliegt, sind wichtige Funktionen im klinischen Behandlungsablauf.
In FHIR werden Diagnosen mit der Condition-Ressource repräsentiert.
Da die Diagnosen in klinischen Primärsystemen in der Regel in ICD-10-codierter Form vorliegen, fordert ISiK in erster Linie diese Form des Austausches. Falls eine Diagnose zwar dokumentiert, aber noch nicht codiert wurde (z.B. wenn die Kodierung erst nach der Entlassung erfolgt), ist alternativ eine Repräsentation als Freitext-Diagnose möglich.
Kompatibilität
Für das Profil ISiKDiagnose wird eine Kompatibilität mit folgenden Profilen angestrebt; allerdings kann nicht sichergestellt werden, dass Instanzen, die gegen ISiKDiagnose valide sind, auch valide sind gegen:
- das Profil ProfileConditionDiagnose der Medizininformatik-Initative
- das Profil KBV_PR_Base_Condition_Diagnosis der KBV
Hinweise zu Inkompatibilitäten können über die Portalseite gemeldet werden.
Profil
Name | Canonical |
---|---|
ISiKDiagnose | https://gematik.de/fhir/isik/StructureDefinition/ISiKDiagnose |
Condition | I | Condition | |
id | S Σ | 0..1 | string |
meta | Σ | 0..1 | Meta |
implicitRules | Σ ?! | 0..1 | uri |
language | 0..1 | codeBinding | |
text | 0..1 | Narrative | |
contained | 0..* | Resource | |
extension | S I | 0..* | Extension |
related | S I | 0..1 | Extension(Reference(Condition)) |
modifierExtension | ?! I | 0..* | Extension |
identifier | Σ | 0..* | Identifier |
clinicalStatus | S Σ ?! I | 0..1 | CodeableConceptBinding |
verificationStatus | Σ ?! I | 0..1 | CodeableConceptBinding |
category | 0..* | CodeableConceptBinding | |
severity | 0..1 | CodeableConceptBinding | |
code | S Σ I | 1..1 | CodeableConcept |
id | 0..1 | string | |
extension | I | 0..* | Extension |
coding | S Σ | 0..* | Coding |
ICD-10-GM | S Σ | 0..1 | ISiKICD10GMCodingPattern |
Alpha-ID | S Σ | 0..1 | http://fhir.de/StructureDefinition/CodingAlphaIDPattern |
id | 0..1 | string | |
extension | I | 0..* | Extension |
system | S Σ | 0..1 | uriFixed Value |
version | Σ | 0..1 | string |
code | S Σ | 0..1 | code |
display | Σ | 0..1 | string |
userSelected | Σ | 0..1 | boolean |
SNOMED-CT | S Σ | 0..1 | ISiKSnomedCTCodingBindingPattern |
Orphanet | S Σ | 0..1 | CodingPattern |
id | 0..1 | string | |
extension | I | 0..* | Extension |
system | S Σ | 1..1 | uriFixed Value |
version | Σ | 0..1 | string |
code | Σ | 1..1 | code |
display | Σ | 0..1 | string |
userSelected | Σ | 0..1 | boolean |
text | Σ | 0..1 | string |
bodySite | Σ | 0..* | CodeableConcept |
subject | S Σ I | 1..1 | Reference(Patient | Group) |
id | 0..1 | string | |
extension | I | 0..* | Extension |
reference | S Σ I | 1..1 | string |
type | Σ | 0..1 | uriBinding |
identifier | Σ | 0..1 | Identifier |
display | Σ | 0..1 | string |
encounter | S Σ I | 0..1 | Reference(Encounter) |
onset[x] | Σ | 0..1 | |
onsetPeriod | Σ | 0..1 | Period |
id | 0..1 | string | |
extension | I | 0..* | Extension |
start | Σ I | 0..1 | dateTime |
id | 0..1 | string | |
extension | I | 0..* | Extension |
Lebensphase-Start | I | 0..1 | Extension |
value | 0..1 | System.DateTime | |
end | Σ I | 0..1 | dateTime |
id | 0..1 | string | |
extension | I | 0..* | Extension |
Lebensphase-Ende | I | 0..1 | Extension |
value | 0..1 | System.DateTime | |
onsetDateTime | Σ | 0..1 | dateTime |
abatement[x] | I | 0..1 | |
abatementDateTime | dateTime | ||
abatementAge | Age | ||
abatementPeriod | Period | ||
abatementRange | Range | ||
abatementString | string | ||
recordedDate | S Σ | 1..1 | dateTime |
recorder | Σ I | 0..1 | Reference(Practitioner | PractitionerRole | Patient | RelatedPerson) |
asserter | Σ I | 0..1 | Reference(Practitioner | PractitionerRole | Patient | RelatedPerson) |
stage | I | 0..* | BackboneElement |
id | 0..1 | string | |
extension | I | 0..* | Extension |
modifierExtension | Σ ?! I | 0..* | Extension |
summary | I | 0..1 | CodeableConcept |
assessment | I | 0..* | Reference(ClinicalImpression | DiagnosticReport | Observation) |
type | 0..1 | CodeableConcept | |
evidence | I | 0..* | BackboneElement |
id | 0..1 | string | |
extension | I | 0..* | Extension |
modifierExtension | Σ ?! I | 0..* | Extension |
code | Σ I | 0..* | CodeableConcept |
detail | Σ I | 0..* | Reference(Resource) |
note | S | 0..* | Annotation |
Constraints
Folgende FHIRPath-Constraints sind im Profil zu beachten:
key | severity | human | expression |
---|---|---|---|
isik-con1 | error | Falls eine kodierte Diagnose vorliegt muss angegeben werden durch welchen Kontakt diese Dokumentation erfolgte. | code.coding.exists() implies encounter.exists() |
icd-text-1 | error | Entweder MUSS eine kodierte Diagnose vorliegen oder eine textuelle Beschreibung. Stattdessen nur Extensions hinzuzufügen (vgl. https://www.hl7.org/fhir/element.html - ele-1), ist explizit nicht erlaubt. | coding.exists().not() implies text.exists() |
Terminology Bindings
Path | Name | Strength | URL |
---|---|---|---|
Condition.code.coding | DiagnosesSCT | required | https://gematik.de/fhir/isik/ValueSet/DiagnosesSCT |
Anmerkungen zu den Must-Support-Feldern
Condition.clinicalStatus
Bedeutung: Kodierter klinischer Status der Diagnose. MUSS angegeben werden, da die Interpretation der Diagnose davon abhängt ob diese 'aktiv' ist oder einen anderen Status aufweist. Alle in einem System möglichen Clinical-Status-Werte müssen über FHIR korrekt repräsentiert werden, können mindestens jedoch die Status-Werte "active" und "inactive" unterstützen. Deren korrekte Abbildung wird im Rahmen des Bestätigungsverfahrens überprüft.
Hinweise:
FHIRPath Constraints seitens der FHIR-Kernspezifikation rund um Condition.clinicalStatus sind zu beachten.
Condition.code.coding
Bedeutung: Kodierte Diagnose. Die Kodierung KANN nach den Vorgaben des BfArM per ICD-10GM kodiert werden. Weiterhin sind folgende Kodiersysteme u.a. auf Basis von Empfehlungen des BfArM zulässig:
Condition.code.text
Bedeutung: Freitextdiagnose
Hinweise:
Die Freitextdiagnose darf nur alleinstehend angegeben werden, solange keine kodierte Diagnose vorliegt.
Condition.code.coding:ICD-10-GM.extension:Seitenlokalisation
Hinweise: Angaben zur ICD-Seitenlokalisation ("R", "L", "B") müssen vom Code abgetrennt und in der Extension angegeben werden.
Condition.code.coding:ICD-10-GM.extension:Mehrfachcodierungs-Kennzeichen
Hinweise: ICD-Mehfachcodierungs-Kennzeichen ("†", "*", "!") müssen vom Code abgetrennt und in der Extension angegeben werden.
Condition.code.coding:ICD-10-GM.extension:Diagnosesicherheit
Hinweise: Angaben zur ICD-Diagnosesicherheit ("A", "G", "V", "Z") müssen vom Code abgetrennt und in der Extension angegeben werden.
Condition.subject
Bedeutung: Ein Patientenbezug der Diagnose MUSS stets zum Zwecke der Nachvollziehbarkeit und Datenintegrität vorliegen.
Condition.encounter
Bedeutung: Der Fallbezug einer Diagnose MUSS stets zum Zwecke der Nachvollziehbarkeit und Datenintegrität vorliegen.
Hinweise:
Eine Verlinkung der Referenz auf den dazugehörigen Kontakt SOLL auf die Ebene des Abteilungskontaktes (entsprechend ISiKKontaktGesundheitseinrichtung) erfolgen. Bei der Auswahl des Kontaktes ist zu beachten, dass mehrere Encounter-Ressourcen mit identischen Aufnahmenummer-Identifiern existieren können (Abbildung Vor- und nachstationäre Kontakte).
Condition.recordedDate
Bedeutung: Das Dokumentationsdatum der Diagnose MUSS zu Qualitätssicherungszwecken angegeben werden. Dies ist das fachliche Dokumentationsdatum, nicht zu verwechseln mit der technischen Anlage des Datensatzes im Primärsystem. Diese beiden Daten können jedoch identisch sein.
Hinweise:
Das Recorded Date MUSS mindestens auf den Monat genau angegeben werden (vgl. FHIRPath Constraint rec-1)
Condition.note
Bedeutung: Weitere optionale Freitext-Notizen bezogen auf die Diagnose.
Condition.extension:ReferenzPrimaerdiagnose
Bedeutung: Bei mehrfachkodierten ICD-Diagnosen (z.B. Kreuz-Stern-Notation) muss die Sekundär- auf die Primärdiagnose verlinkt werden
Interaktionen
Für die Ressource Condition MUSS die REST-Interaktion "READ" implementiert werden.
Folgende Suchparameter sind für das Bestätigungsverfahren relevant, auch in Kombination:
Der Suchparameter "_id" MUSS unterstützt werden:
Beispiele:
GET [base]/Condition?_id=test
Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "_id" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Parameters for all resources".
Der Suchparameter "clinical-status" MUSS unterstützt werden:
Beispiele:
GET [base]/Condition?clincial-status=active
Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Condition.clinicalStatus" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Token Search".
Dieser Suchparameter ist für die Umsetzung des IHE QEDm Profils verpflichtend.
Der Suchparameter "patient" MUSS unterstützt werden:
Beispiele:
GET [base]/Condition?patient=Patient/123
Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Condition.subject" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".
Dieser Suchparameter ist für die Umsetzung des IHE QEDm Profils verpflichtend.
Der Suchparameter "subject" MUSS unterstützt werden:
Beispiele:
GET [base]/Condition?subject=Patient/123
Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Condition.subject" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".
Der Suchparameter "encounter" MUSS unterstützt werden:
Beispiele:
GET [base]/Condition?encounter=Patient/123
Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Condition.encounter" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".
Der Suchparameter "recorded-date" MUSS unterstützt werden:
Beispiele:
GET [base]/Condition?recorded-date=2015-01-01T12:00:23Z+02:00
Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Condition.recordedDate" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Date Search".
Der custom Suchparameter "related" MUSS unterstützt werden:
Beispiele:
GET [base]/Condition?related=Condition/123
Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Condition.related" finden sich im Leitfaden Basis DE (R4) - Abschnitt "Diagnosen (Condition) - Doppel-/Mehrfachkodierte ICD-Codes".
Der Suchparameter "category" KANN unterstützt werden:
Beispiele:
GET [base]/Condition?category=http://hl7.org/fhir/ValueSet/condition-category|problem-list-item
Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "category" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Token Search".
Dieser Suchparameter ist für die Umsetzung des IHE QEDm Profils verpflichtend.
Verkettete Suchparameter (Chaining und Reverse Chaining)
Für Suchparameter vom Typ 'Reference' MÜSSEN die Festlegungen für Chaining und Reverse Chaining verpflichtend implementiert werden. Chaining und Reverse Chaining MUSS für alle Suchparameter über alle Ebenen und Datenobjekte hinweg (potentiell in Kombination) unterstützt werden.
Alle zu unterstützenden verketteten Suchparameter auf den entsprechenden Referenzen sind im CapabilityStatement unter CapabilityStatement.rest.resource.searchInclude
bzw. CapabilityStatement.rest.resource.searchRevInclude
angegeben. Siehe CapabilityStatement
Weitere Informationen und Beispiele zur Suche nach verketteten Parametern finden sich in diesem IG unter Suchparameter und in der FHIR-Basisspezifikation im Abschnitt "Chained Parameters" und im Abschnitt "Reverse Chaining".
Die verketteten Suchparameter des Profils Condition
hängen wie folgt mit den festgelegten Anwendungsfällen (Use Cases) zusammen:
Der verkette Suchparameter
Condition:patient
unterstüzt den Anwendungsfall:Um für einen Patienten eindeutig alle zugehörigen Diagnosen identifizieren zu können und eine Fehlbehandlung auszuschließen.
Der verkette Suchparameter
Condition:subject
unterstüzt den Anwendungsfall:Um für eine Person eindeutig die aktuell zugehörige Diagnose identifizieren zu können.
Der verkette Suchparameter
Condition:encounter
unterstüzt den Anwendungsfall:Um einem Kontakt eindeutig als Ursprung einer Diagnose zuordnen zu können.
Der verkette Suchparameter
Encounter:diagnosis
unterstüzt den Anwendungsfall:Um bei einer vorliegenden Diagnose eines Patienten alle zugehörigen Kontakte zurodnen zu können.
Beispiel
Valides Minimalbeispiel Diagnose:
{ "resourceType": "Condition", "id": "Example-condition-kreuz-stern-primaer", "meta": { "profile": [ "https://gematik.de/fhir/isik/StructureDefinition/ISiKDiagnose" ] }, "clinicalStatus": { "coding": [ { "code": "recurrence", "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/condition-clinical" } ] }, "code": { "coding": [ { "extension": [ { "url": "http://fhir.de/StructureDefinition/icd-10-gm-mehrfachcodierungs-kennzeichen", "valueCoding": { "version": "2021", "code": "†", "system": "http://fhir.de/CodeSystem/icd-10-gm-mehrfachcodierungs-kennzeichen" } } ], "version": "2019", "code": "E10.30", "system": "http://fhir.de/CodeSystem/bfarm/icd-10-gm", "display": "Diabetes mellitus" } ] }, "subject": { "reference": "Patient/PatientinMusterfrau" }, "encounter": { "reference": "Encounter/Fachabteilungskontakt" }, "recordedDate": "2021-05-24", "note": [ { "text": "Beispiel für eine Anmerkung" } ] }