Versicherungsverhältnis (Coverage)


Motivation

ISiK unterstützt Anwendungsszenarien, in denen durch das Krankenhaus erbrachte Leistungen erfasst oder gegenüber Kostenträgern abgerechnet werden. In diesen Anwendungsszenarien wird das Versicherungsverhältnis verwendet, um bspw. den Versicherungsstatus oder die Rechnungsanschrift der Versicherung zu ermitteln.

In FHIR werden Versicherungsverhältnisse mit der Coverage-Ressource repräsentiert.


Kompatibilität

Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich

Das Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich basiert auf dem Profil Coverage der deutschen Basisprofile. Instanzen, die gegen ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich valide sind, sind auch valide gegen

Hinweise zu Inkompatibilitäten können über die Portalseite gemeldet werden..

Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler

Das Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler basiert auf dem Profil "Coverage, deutsches Selbstzahlerprofil" der deutschen Basisprofile. Instanzen, die gegen ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler valide sind, sind auch valide gegen

Hinweise zu Inkompatibilitäten können über die Portalseite gemeldet werden..


Profil

Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich

NameCanonical
ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlichhttps://gematik.de/fhir/isik/StructureDefinition/ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich

idΣ0..1string
metaΣ0..1Meta
implicitRulesΣ ?!0..1uri
language0..1codeBinding
text0..1Narrative
contained0..*Resource
extensionI0..*Extension
modifierExtension?! I0..*Extension
identifierΣ0..*Identifier
statusS Σ ?!1..1codeBinding
id0..1string
extensionI0..*Extension
VersicherungsArtDeBasisS Σ1..1CodingPattern
textΣ0..1string
policyHolderΣ I0..0Reference(Patient | RelatedPerson | Organization)
id0..1string
extensionI0..*Extension
referenceS Σ I0..1string
typeΣ0..1uriBinding
identifierS Σ1..1Identifier-Profil für die 10-stellige KrankenversichertennummerPattern
displayΣ0..1string
subscriberIdΣ0..0string
id0..1string
extensionI0..*Extension
referenceS Σ I1..1string
typeΣ0..1uriBinding
identifierΣ0..1IdentifierPattern
displayΣ0..1string
dependentΣ0..1string
relationship0..1CodeableConceptBinding
periodΣ I0..1Period
id0..1string
extensionI0..*Extension
referenceΣ I0..1string
typeΣ0..1uriBinding
id0..1string
extensionI0..*Extension
useΣ ?!0..1codeBinding
typeS Σ1..1CodeableConceptBindingPattern
systemS Σ1..1uriFixed Value
valueS Σ I1..1string
periodΣ I0..1Period
assignerΣ I0..1Reference(Organization)
displayS Σ1..1string
id0..1string
extensionI0..*Extension
modifierExtensionΣ ?! I0..*Extension
typeΣ1..1CodeableConceptBinding
valueΣ1..1string
nameΣ0..1string
orderΣ0..0positiveInt
networkΣ0..0string
id0..1string
extensionI0..*Extension
modifierExtensionΣ ?! I0..*Extension
typeΣ0..1CodeableConceptBinding
valueQuantitySimpleQuantity
valueMoneyMoney
id0..1string
extensionI0..*Extension
modifierExtensionΣ ?! I0..*Extension
typeΣ1..1CodeableConcept
periodΣ I0..1Period
subrogation0..1boolean
contractI0..*Reference(Contract)


Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler

NameCanonical
ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahlerhttps://gematik.de/fhir/isik/StructureDefinition/ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler

idΣ0..1string
metaΣ0..1Meta
implicitRulesΣ ?!0..1uri
language0..1codeBinding
text0..1Narrative
contained0..*Resource
extensionI0..*Extension
modifierExtension?! I0..*Extension
pkvΣ0..1Identifier-Profil für die Abbildung einer PrivatversichertennummerPattern
statusS Σ ?!1..1codeBinding
id0..1string
extensionI0..*Extension
VersicherungsArtDeBasisΣ1..1CodingPattern
textΣ0..1string
policyHolderΣ I0..0Reference(Patient | RelatedPerson | Organization)
id0..1string
extensionI0..*Extension
referenceS Σ I0..1string
typeΣ0..1uriBinding
identifierΣ0..1Identifier
displayS Σ1..1string
subscriberIdΣ0..0string
id0..1string
extensionI0..*Extension
referenceS Σ I1..1string
typeΣ0..1uriBinding
identifierΣ0..1Identifier
displayΣ0..1string
dependentΣ0..1string
relationship0..1CodeableConceptBinding
periodΣ I0..1Period
payorS Σ I1..*Reference(Patient | RelatedPerson | Organization)
id0..1string
extensionI0..*Extension
modifierExtensionΣ ?! I0..*Extension
typeΣ1..1CodeableConceptBinding
valueΣ1..1string
nameΣ0..1string
orderΣ0..0positiveInt
networkΣ0..0string
id0..1string
extensionI0..*Extension
modifierExtensionΣ ?! I0..*Extension
typeΣ0..1CodeableConceptBinding
valueQuantitySimpleQuantity
valueMoneyMoney
id0..1string
extensionI0..*Extension
modifierExtensionΣ ?! I0..*Extension
typeΣ1..1CodeableConcept
periodΣ I0..1Period
subrogation0..1boolean
contractI0..*Reference(Contract)


Anmerkungen zu den Must-Support Feldern

Das Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich

Coverage.identifier

Hinweise: Grundsätzlich ist zu beachten, dass das Versicherungsverhältnis für die gesetzliche Versicherung durch die 30-stellige KVNR identifiziert wird. Die 10-stellige KVNR ist hingegen ein Identifier für das Datenobjekt Patient. Siehe Datenobjekt - Patient. Es wird in ISiK davon ausgegangen, dass die 30-stellige KVNR nicht in bestätigungrelevanten Systemen geführt wird, sodass diese nicht als zuverlässiger Identifier für das Versicherungsverhältnis verwendbar ist. Bei einer Suche nach einem Versicherungsverhältnis SOLLTE dieses per Chaining auf das Datenobjekt Patient ermittelt werden.

Coverage.status

Bedeutung: Der Status einer Instanz des Profils ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich.

Hinweise: Das Element status macht deutlich, ob diese Instanz genutzt werden kann oder ob sie bspw. als ungültig oder falsch gekennzeichnet ist, siehe FHIR Kernspezifikaton.

Coverage.type

Bedeutung: Das Element type kennzeichnet die Art der Versicherung.

Hinweise: Kennzeichnung als gesetzliche Versicherung, siehe Beschreibung der deutschen Basisprofile.

Coverage.beneficiary

Bedeutung: Das Element beneficiary benennt die versicherte Person, auf die sich die Kostenübernahme durch die Versicherung bezieht.

Hinweise: Für ISiK MUSS beneficiary ein Patient nach dem Profil ISiKPatient sein.

Coverage.payor

Bedeutung: Der Kostenträger des Versicherten.

Hinweise: Der Kostenträger der gesetzlichen Versicherung wird durch ein Institutskennzeichen in Coverage.payor.identifier identifiziert.


Das Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler

Coverage.subscriber

Bedeutung: Der Inhaber der Versicherungspolice.

Hinweise: Kann entweder der Patient selbst oder ein Hauptversicherter nach dem Profil ISiKHauptversicherter sein.

Coverage.beneficiary

Siehe entsprechenden Eintrag zum Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich oben.

Coverage.payor

Bedeutung: Der Rechnungsempfänger.

Hinweise: Der Rechnungsempfänger für Selbstzahler ist entweder der Patient selbst, Hauptversicherte oder eine andere Partei.


Interaktionen

Für die Ressource Coverage MUSS die REST-Interaktion "READ" implementiert werden.

Folgende Suchparameter sind für das Bestätigungsverfahren relevant, auch in Kombination:

Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich

  1. Der Suchparameter "_id" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Coverage?_id=103270

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "_id" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Parameters for all resources".

  2. Der Suchparameter "status" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Coverage?status=active

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Coverage.status" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Token Search".

  3. Der Suchparameter "type" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Coverage?type=http://fhir.de/CodeSystem/versicherungsart-de-basis|GKV

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Coverage.type" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Token Search".

  4. Der Suchparameter "beneficiary" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Coverage?beneficiary=Patient/123

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Coverage.beneficiary" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".

  5. Der Suchparameter "patient" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Coverage?patient=Patient/123

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Coverage.beneficiary" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".

  6. Der Suchparameter "payor" in Kombination mit einem identifier-Modifier MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Coverage?payor:identifier=0123456789

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Coverage.payor" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".

Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler

  1. Der Suchparameter "_id" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Coverage?_id=103270

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "_id" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Parameters for all resources".

  2. Der Suchparameter "beneficiary" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Coverage?beneficiary=Patient/123

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Coverage.beneficiary" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".

  3. Der Suchparameter "payor" MUSS unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Coverage?payor=0123456789

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Coverage.payor" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".

  4. Der Suchparameter "subscriber" KANN unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Coverage?subscriber=Patient/123

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Coverage.subscriber" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".

  5. Der Suchparameter "status" KANN unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Coverage?status=active

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Coverage.status" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Token Search".

  6. Der Suchparameter "type" KANN unterstützt werden:

    Beispiele:

    GET [base]/Coverage?type=http://fhir.de/CodeSystem/versicherungsart-de-basis|SEL

    Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Coverage.type" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Token Search".


Beispiele

Valides Minimalbeispiel für das Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich:

{
    "resourceType": "Coverage",
    "id": "CoverageGesetzlich",
    "meta": {
        "profile":  [
            "https://gematik.de/fhir/isik/StructureDefinition/ISiKVersicherungsverhaeltnisGesetzlich"
        ]
    },
    "type": {
        "coding":  [
            {
                "code": "GKV",
                "system": "http://fhir.de/CodeSystem/versicherungsart-de-basis"
            }
        ]
    },
    "payor":  [
        {
            "identifier": {
                "type": {
                    "coding":  [
                        {
                            "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v2-0203",
                            "code": "XX"
                        }
                    ]
                },
                "system": "http://fhir.de/sid/arge-ik/iknr",
                "value": "260326822"
            },
            "display": "Eine Gesundheitskasse"
        }
    ],
    "status": "active",
    "beneficiary": {
        "reference": "Patient/PatientinMusterfrau"
    }
}

Valides Minimalbeispiel für das Profil ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler:

{
    "resourceType": "Coverage",
    "id": "CoveragePrivat",
    "meta": {
        "profile":  [
            "https://gematik.de/fhir/isik/StructureDefinition/ISiKVersicherungsverhaeltnisSelbstzahler"
        ]
    },
    "type": {
        "coding":  [
            {
                "system": "http://fhir.de/CodeSystem/versicherungsart-de-basis",
                "code": "SEL"
            }
        ]
    },
    "status": "active",
    "beneficiary": {
        "reference": "Patient/PatientinMusterfrau"
    },
    "payor":  [
        {
            "reference": "Patient/PatientinMusterfrau"
        }
    ]
}