Diagnose (Condition)
Motivation
Die Möglichkeit, auf eine Übersicht der Diagnosen eines Patienten zuzugreifen, Patienten anhand ihrer Diagnose zu suchen oder zu prüfen, ob eine konkrete Diagnose bei einem Patienten vorliegt, sind wichtige Funktionen im klinischen Behandlungsablauf.
In FHIR werden Diagnosen mit der Condition-Ressource repräsentiert.
Da die Diagnosen in klinischen Primärsystemen in der Regel in ICD-10-codierter Form vorliegen, fordert ISiK in erster Linie diese Form des Austausches. Falls eine Diagnose zwar dokumentiert, aber noch nicht codiert wurde (z.B. wenn die Kodierung erst nach der Entlassung erfolgt), ist alternativ eine Repräsentation als Freitext-Diagnose möglich.
Kompatibilität
Dieses Profil basiert auf dem Profil "Diagnose" der Medizininformatik-Initative.
Instanzen, die gegen ISiKDiagnose valide sind, sind auch valide gegen
das Profil ProfileConditionDiagnose der Medizininformatik-Initative - v2.0.0
- wenn unter
Condition.code.coding
mindestens eine codierte Darstellung der Diagnose angegeben wurde
- wenn unter
das Profil KBV_PR_Base_Diagnosis der KBV - v1.1.3
- wenn unter
Condition.code.coding
mindestens eine codierte Darstellung der Diagnose angegeben wurde
- wenn unter
das Profil KBV_PR_EAU_Condition_ICD der KBV - v1.0.2
- wenn unter
Condition.code.coding
mindestens eine ICD-10-codierte Darstellung der Diagnose angegeben wurde - wenn unter
Condition.verificationStatus
ein Wert angegeben wurde - wenn unter
Condition.asserter
eine Referenz auf einen Practitioner angegeben werden.
- wenn unter
Profil
Canonical URL: https://gematik.de/fhir/ISiK/StructureDefinition/ISiKDiagnose
Condition | I | Condition | |
extension | S I | 0..* | Extension |
ReferenzPrimaerdiagnose | S I | 0..1 | Extension(Reference(Condition)) |
identifier | Σ | 0..* | Identifier |
clinicalStatus | S Σ ?! I | 0..1 | CodeableConceptBinding |
verificationStatus | Σ ?! I | 0..1 | CodeableConceptBinding |
category | 0..* | CodeableConceptBinding | |
severity | 0..1 | CodeableConceptBinding | |
code | S Σ I | 1..1 | CodeableConcept |
coding | S Σ | 0..* | Coding |
ICD-10-GM | S Σ | 0..1 | Coding-Profil für ICD-10-GM |
extension | I | 0..* | Extension |
Mehrfachcodierungs-Kennzeichen | S I | 0..1 | Extension(Coding) |
Seitenlokalisation | S I | 0..1 | Extension(Coding) |
Diagnosesicherheit | S I | 0..1 | Extension(Coding) |
system | Σ | 1..1 | uriFixed Value |
version | Σ | 1..1 | string |
code | Σ I | 1..1 | code |
display | Σ | 0..1 | string |
userSelected | Σ | 0..1 | boolean |
Alpha-ID | S Σ | 0..1 | Coding-Profil für Alpha-ID |
system | S Σ | 1..1 | uriFixed Value |
version | Σ | 1..1 | string |
code | S Σ | 1..1 | code |
display | Σ | 0..1 | string |
userSelected | Σ | 0..1 | boolean |
SNOMED-CT | S Σ | 0..1 | CodingBinding |
system | S Σ | 1..1 | uri |
version | Σ | 0..1 | string |
code | S Σ | 1..1 | code |
display | Σ | 0..1 | string |
userSelected | Σ | 0..1 | boolean |
Orphanet | S Σ | 0..1 | Coding |
system | S Σ | 1..1 | uri |
version | Σ | 0..1 | string |
code | Σ | 1..1 | code |
display | Σ | 0..1 | string |
userSelected | Σ | 0..1 | boolean |
text | Σ | 0..1 | string |
bodySite | Σ | 0..* | CodeableConcept |
subject | S Σ I | 1..1 | Reference(Patient | Group) |
reference | S Σ I | 1..1 | string |
type | Σ | 0..1 | uriBinding |
identifier | Σ | 0..1 | Identifier |
display | Σ | 0..1 | string |
encounter | S Σ I | 0..1 | Reference(Encounter) |
onset[x] | Σ | 0..1 | |
onsetPeriod | Σ | 0..1 | Period |
start | Σ I | 0..1 | dateTime |
extension | I | 0..* | Extension |
Lebensphase-Start | I | 0..1 | Extension(CodeableConcept) |
end | Σ I | 0..1 | dateTime |
extension | I | 0..* | Extension |
Lebensphase-Ende | I | 0..1 | Extension(CodeableConcept) |
onsetDateTime | Σ | 0..1 | dateTime |
abatement[x] | I | 0..1 | |
abatementDateTime | dateTime | ||
abatementAge | Age | ||
abatementPeriod | Period | ||
abatementRange | Range | ||
abatementString | string | ||
recordedDate | S Σ | 1..1 | dateTime |
recorder | Σ I | 0..1 | Reference(Practitioner | PractitionerRole | Patient | RelatedPerson) |
asserter | Σ I | 0..1 | Reference(Practitioner | PractitionerRole | Patient | RelatedPerson) |
stage | I | 0..* | BackboneElement |
summary | I | 0..1 | CodeableConcept |
assessment | I | 0..* | Reference(ClinicalImpression | DiagnosticReport | Observation) |
type | 0..1 | CodeableConcept | |
evidence | I | 0..* | BackboneElement |
code | Σ I | 0..* | CodeableConcept |
detail | Σ I | 0..* | Reference(Resource) |
note | S | 0..* | Annotation |
Link Simplifier Profil Übersicht
Folgende FHIRPath-Constraints sind im Profil zu beachten:
key | severity | human | expression |
---|---|---|---|
isik-con1 | error | Falls eine kodierte Diagnose vorliegt muss der dazugehörige Einrichtungskontakt angegeben werden | code.coding.exists() implies encounter.exists() |
icd-text-1 | error | Entweder MUSS eine kodierte Diagnose vorliegen oder eine textuelle Beschreibung. Stattdessen nur Extensions hinzuzufügen (vgl. https://www.hl7.org/fhir/element.html - ele-1), ist explizit nicht erlaubt. | coding.exists().not() implies text.exists() |
Anmerkungen zu den Must-Support-Feldern
Condition.clinicalStatus
Bedeutung:
Kodierter klinischer Status der Diagnose. MUSS angegeben werden, da die Interpretation der Diagnose davon abhängt ob diese 'aktiv' ist oder einen anderen Status aufweist.
Hinweise:
FHIRPath Constraints seitens der FHIR-Kernspezifikation rund um Condition.clinicalStatus sind zu beachten.
Condition.code.coding
Bedeutung: Codierte Diagnose. Die Kodierung KANN nach den Vorgaben des BfArM per ICD-10GM kodiert werden. Weiterhin sind folgende Kodiersysteme u.a. auf Basis von Empfehlungen des BfArM zulässig:
Condition.code.text
Bedeutung: Freitextdiagnose
Hinweise:
Die Freitextdiagnose darf nur alleinstehend angegeben werden, solange keine kodierte Diagnose vorliegt.
Condition.code.coding:ICD-10-GM.extension:Seitenlokalisation
Hinweise: Angaben zur ICD-Seitenlokalisation ("R", "L", "B") müssen vom Code abgetrennt und in der Extension angegeben werden.
Condition.code.coding:ICD-10-GM.extension:Mehrfachcodierungs-Kennzeichen
Hinweise: ICD-Mehfachcodierungs-Kennzeichen ("†", "*", "!") müssen vom Code abgetrennt und in der Extension angegeben werden.
Condition.code.coding:ICD-10-GM.extension:Diagnosesicherheit
Hinweise: Angaben zur ICD-Diagnosesicherheit ("A", "G", "V", "Z") müssen vom Code abgetrennt und in der Extension angegeben werden.
Condition.subject
Bedeutung: Ein Patientenbezug der Diagnose MUSS stets zum Zwecke der Nachvollziehbarkeit und Datenintegrität vorliegen.
Condition.encounter
Bedeutung: Fallbezug der Diagnose MUSS stets zum Zwecke der Nachvollziehbarkeit und Datenintegrität vorliegen.
Hinweise:
Eine Verlinkung der Referenz auf den dazugehörigen Kontakt SOLLTE auf die Ebene des Einrichtungskontaktes erfolgen, falls die Kontaktebene (Encounter.type) kodiert wird. Bei der Auswahl des Kontaktes ist zu beachten, dass mehrere Encounter-Ressourcen mit identischen Aufnahmenummer-Identifiern existieren können (Abbildung Vor- und nachstationäre Kontakte).
Condition.recordedDate
Bedeutung: Das Dokumentationsdatum der Diagnose MUSS zu Qualitätssicherungszwecken angegeben werden. Dies ist das fachliche Dokumentationsdatum, nicht zu verwechseln mit der technischen Anlage des Datensatzes im Primärsystem. Diese beiden Daten können jedoch identisch sein.
Hinweise:
Das Recorded Date MUSS mindestens auf den Monat genau angegeben werden (vgl. FHIRPath Constraint rec-1)
Condition.note
Bedeutung: Weitere optionale Freitext-Notizen bezogen auf die Diagnose.
Condition.extension:ReferenzPrimaerdiagnose
Bedeutung: Bei Mehrfachkodierten ICD-Diagnosen (z.B. Kreuz-Stern-Notation) muss die Sekundär- auf die Primärdiagnose verlinkt werden
Interaktionen
Für die Ressource Condition MUSS die REST-Interaktion "READ" implementiert werden.
Folgende Suchparameter sind für das Bestätigungsverfahren relevant, auch in Kombination:
Der Suchparameter "_id" MUSS unterstützt werden:
Beispiele:
GET [base]/Condition?_id=test
Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "_id" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Parameters for all resources".
Der Suchparameter "clinical-status" MUSS unterstützt werden:
Beispiele:
GET [base]/Condition?clincial-status=active
Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Condition.clinicalStatus" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Token Search".
Dieser Suchparameter ist für die Umsetzung des IHE QEDm Profils verpflichtend.
Der Suchparameter "patient" MUSS unterstützt werden:
Beispiele:
GET [base]/Condition?patient=Patient/123
Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Condition.subject" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".
Dieser Suchparameter ist für die Umsetzung des IHE QEDm Profils verpflichtend.
Der Suchparameter "subject" MUSS unterstützt werden:
Beispiele:
GET [base]/Condition?subject=Patient/123
Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Condition.subject" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".
Der Suchparameter "encounter" MUSS unterstützt werden:
Beispiele:
GET [base]/Condition?encounter=Patient/123
Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Condition.encounter" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Reference Search".
Der Suchparameter "recorded-date" MUSS unterstützt werden:
Beispiele
GET [base]/Condition?recorded-date=2015-01-01T12:00:23Z+02:00
Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Condition.recordedDate" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Date Search".
Der Suchparameter "related" MUSS unterstützt werden:
Beispiele
GET [base]/Condition?related=Condition/123
Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "Condition.related" finden sich im Leitfaden Basis DE (R4) - Abschnitt "Diagnosen (Condition) - Doppel-/Mehrfachkodierte ICD-Codes".
Der Suchparameter "_profile" KANN unterstützt werden:
Beispiele:
GET [base]/Condition?_profile=https://gematik.de/fhir/ISiK/StructureDefinition/ISiKDiagnose
Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "_profile" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Parameters for all resources".
Der Suchparameter "category" KANN unterstützt werden:
Beispiele:
GET [base]/Condition?category=http://hl7.org/fhir/ValueSet/condition-category|problem-list-item
Anwendungshinweise: Weitere Informationen zur Suche nach "category" finden sich in der FHIR-Basisspezifikation - Abschnitt "Token Search".
Dieser Suchparameter ist für die Umsetzung des IHE QEDm Profils verpflichtend.
Beispiel
Valides Minimalbeispiel Diagnose:
{ "resourceType": "Condition", "id": "Example-condition-kreuz-stern-primaer", "meta": { "profile": [ "https://gematik.de/fhir/ISiK/StructureDefinition/ISiKDiagnose" ] }, "clinicalStatus": { "coding": [ { "code": "recurrence", "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/condition-clinical" } ] }, "code": { "coding": [ { "extension": [ { "url": "http://fhir.de/StructureDefinition/icd-10-gm-mehrfachcodierungs-kennzeichen", "valueCoding": { "code": "†", "system": "http://fhir.de/CodeSystem/icd-10-gm-mehrfachcodierungs-kennzeichen" } } ], "version": "2019", "code": "E10.30", "system": "http://fhir.de/CodeSystem/bfarm/icd-10-gm", "display": "Diabetes mellitus" } ] }, "subject": { "reference": "Patient/example" }, "encounter": { "reference": "Encounter/example" }, "recordedDate": "2021-05-24", "note": [ { "text": "Beispiel für eine Anmerkung" } ] }